ZAŁĄCZNIK NR 3 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

	

Oświadczenie 

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie niniejszego zamówienia publicznego, prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego oświadczam/my że zgodnie 
z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych 
(t. j. DZ. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.)

nie podlegam/my wykluczeniu z postępowania  o udzielenie zamówienia.

……………… /……………….	……………………………………..	
Miejscowość / Data	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)